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Datos de la internación
Lugar:  

Fecha de egreso hospitalario (dd/mm/aaaa)
Datos del paciente
Apellido materno Nombre Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa)  

Tipo de documento Nro de documento Sexo Nombre de la madre
Telefono fijo
Direccion - Calle Direccion - Nro Entre Y entre Barrio
Criterios de riesgo a la externación

A. Factores Intrínsecos: Edad menor de 3 meses. Antecedente de internación previa por infección respiratoria. Peso de nacimiento menor a 2500 gramos. Fue prematuro
B Enfermedades Asociadas: Cardiopatías congénitas. Desnutrición de 2do y 3er grado. Inmunodepresión. Enfermedad general. Apneas (pausas para respirar.)
C Factores Socio Ambientales: Humo de Braseros en la vivienda. Se fuma en la casa. No tiene ventilación. Hacinamiento. No amamanta. Pobreza extrema. (NBI)

Por dudas o consultas sobre el formulario: pmoitre@gmail.com